【お申込】組合脱退

脱退を希望される場合、または組合事業地域外への転居等により脱退が必要な場合は、下記フォームに必要事項をご入力の上、送信してください。

ご注意事項

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
  1. 事業者の名称、住所、代表者氏名
    東京医師歯科医師協同組合　理事長　平山洋二
    東京都千代田区神田相生町1番地秋葉原センタープレイスビル16階
  2. 利用目的等
    当組合（個人情報保護管理者　事務局長　03-3256-2101）はご記入いただいた個人情報を組合脱退書類の送付のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。
  3. 固有個人データの取扱に関する苦情の申出先
    開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部（03-3256-2105）までご連絡ください。
  4. 認定個人情報保護団体について
    当組合は以下の認定個人情報保護団体の対象事業者です。同協会に対象事業者における個人情報の取扱に関する苦情を申し出ることができます。
    名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会　苦情解決の申出先：個人情報保護苦情相談室（東京都港区六本木1-9-9六本木ファーストビル内　TEL03-5860-7565/0120-700-779）
    発送委託はありません。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
会員様ご生年月日必須
西暦
会員様ご生年月日必須
会員様ご生年月日必須
脱退理由必須
サービス利用なし
事業地域（関東甲信越静岡）外への転居
法人解散
会員死亡
その他（備考欄に内容を入力してください）
【事業地域外の送付先住所】郵便番号
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
【事業地域外の送付先住所】都道府県
【事業地域外の送付先住所】市区郡町村
例）千代田区神田相生町
【事業地域外の送付先住所】番地
例）１－２－３
【事業地域外の送付先住所】ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
【事業地域外の送付先住所】診療所名
例）くみあい眼科
書類送付先宛名
例）医歯協
姓：
書類送付先宛名
例）花子
名：
書類送付先住所
組合登録住所と同じ
組合登録住所と別の住所
※組合登録住所が不明な場合は「組合登録住所と別の住所」を選択してください。
郵便番号
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県
市区郡町村
例）千代田区神田相生町
番地
例）１－２－３
ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル
備考欄
※お問合せ等ありましたらご記入ください。

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