脱退を希望される場合、または組合事業地域外への転居等により脱退が必要な場合は、下記フォームに必要事項をご入力の上、
送信してください。

ご注意事項

組合脱退には、現在ご利用中のサービスの終了手続きと脱退書類のご提出が必要となります。
必要なお手続き内容につきましては、脱退書類と共に書面にてご案内いたします。
なお、脱退理由、ご利用中のサービスの状況により、当組合より確認のためご連絡させていただくことがございますので、
ご了承ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を組合脱退書類の送付のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、企画部業務グループ(03-3256-2104)までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
脱退理由必須
サービス利用なし
事業地域(関東甲信越静岡)外への転居
法人解散
その他(備考欄に内容を入力してください)
【事業地域外の送付先住所】郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
【事業地域外の送付先住所】都道府県
【事業地域外の送付先住所】市区郡町村
例)千代田区神田相生町
【事業地域外の送付先住所】番地
例)1-2-3
【事業地域外の送付先住所】ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
【事業地域外の送付先住所】診療所名
例)くみあい眼科
備考欄
※お問合せ等ありましたらご記入ください。

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