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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者:事務局長℡03-3256-2101)は、団体扱いの手続きのために申込者様の個人情報を取得いたします。 ご記入いただく個人情報は上記手続き上最低限必要な情報となりますので利用目的に同意の上ご記入ください。 必要情報をご提供いただけない場合にはお申し込みの受付ができない場合があります。なお、団体扱いの変更手続きを依頼するため該当保険会社へ証券番号、契約者名を提供させていただきます。 個人情報に関するご相談及び利用目的の通知、開示・訂正等のご請求は、当組合総務部(03-3256-2105)までお問い合わせください。
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例)医歯協
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姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
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例)14taro@ishikyo.or.jp
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例)03-3256-2101
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保険会社【1】
証券番号【1】
例)AA12-3456-789
保険会社【2】
証券番号【2】
例)AA12-3456-789
保険会社【3】
証券番号【3】
例)AA12-3456-789
保険会社【4】
証券番号【4】
例)AA12-3456-789
保険会社【5】
証券番号【5】
例)AA12-3456-789
保険会社【6】
証券番号【6】
例)AA12-3456-789
保険会社【7】
証券番号【7】
例)AA12-3456-789
保険会社【8】
証券番号【8】
例)AA12-3456-789
保険会社【9】
証券番号【9】
例)AA12-3456-789
保険会社【10】
証券番号【10】
例)AA12-3456-789
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郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
番地必須
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名(または勤務先名)
例)医歯協内科クリニック

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