【お申込】医歯協払い（団体扱い）
【お手続きの流れ】

① 下記入力フォームに必要事項をご入力ください。

② ご入力内容をもとに、当組合が保険会社へ医歯協払い可否を確認し、結果をご連絡します。

③【医歯協払い可能な場合】保険会社所定の変更手続きが必要となります。後日、保険会社よりお手続きをご案内します。

④【医歯協払いできない場合】これまでどおりの支払方法をご継続いただく形となります。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。
個人情報のお取り扱いについて必須
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例）医歯協
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会員様氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
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例）タロウ
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例）14taro@ishikyo.or.jp
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※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
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日中連絡先必須
例）03-3256-2101
医療法人名
※保険契約が医療法人名義の場合は、こちらに法人名をご入力ください
（個人名義のご契約の場合はご入力不要です）
保険会社【1】必須
証券番号【1】
例）AA12-3456-789
保険会社【2】
証券番号【2】
例）AA12-3456-789
保険会社【3】
証券番号【3】
例）AA12-3456-789
保険会社【4】
証券番号【4】
例）AA12-3456-789
保険会社【5】
証券番号【5】
例）AA12-3456-789
保険会社【6】
証券番号【6】
例）AA12-3456-789
保険会社【7】
証券番号【7】
例）AA12-3456-789
保険会社【8】
証券番号【8】
例）AA12-3456-789
保険会社【9】
証券番号【9】
例）AA12-3456-789
保険会社【10】
証券番号【10】
例）AA12-3456-789
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