【資料請求】各種保険

資料請求の受付は、会員の医師・歯科医師の先生に限ります。
当組合に未加入で保険のご加入を検討されている先生は、組合加入のお手続きが必要です。
加入資料を同封いたしますので、該当項目をご回答ください。

資料の発送には1週間～10日ほどお時間をいただきます。
先生方にはご不便をおかけして誠に申し訳ございませんが、何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員様氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
会員様氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
電話番号必須
例）03-3256-2101
半角数字（ハイフン含む）
ご希望の資料必須
生命保険医療保険・傷害保険
所得補償保険賠償責任保険
【生命保険】ご希望の資料
生命保険
医歯協グループ保険
３大疾病診断プラス
ハッピーライフ年金
かるがも介護保険
【所得補償保険】ご希望の資料
所得補償保険
所得補償シンプルプラン
ドクター収入サポート
所得補償ロングプラン
団体所得補償保険
【医療保険・傷害保険】ご希望の資料
医療保険・傷害保険
ファーストクラス
あんど ～安堵する医療保険～
安心入院プラン（女性のための医療補償等）
団体フルガード保険（傷害保険）
【賠償責任保険】ご希望の資料
賠償責任保険
医師賠償責任保険
クレーム対応費用保険
医歯協サイバーセキュリティ保険（開業の先生のみ）
医歯協労務トラブル対応保険（開業の先生のみ）
その他ご連絡事項
※詳細をご記入ください。
【アンケートにご協力ください】
資料ご請求のきっかけに最も当てはまるものをお知らせください
個人開業
法人開業（法人化）
結婚・出産
家族・友人の勧め
医歯協から来た案内を見たから
医歯協ホームページ・メルマガの案内を見たから
その他
その他の内容
例）医療サイトｍ3で勧められているのを見た
郵便番号
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県必須
市区郡町村必須
例）千代田区神田相生町
番地必須
例）１－２－３
ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
区分
医科開業 歯科開業 医科勤務 歯科勤務
診療所名（または勤務先名）
例）医歯協内科クリニック
性別
男性 女性
生年月日（西暦）
生年月日（月）
生年月日（日）

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