【お申込】火災保険お見積もり

自動車保険及び火災保険お見積もりの受付状況について

自動車保険及び火災保険のお申し込みに関しましては、現在多くの先生方からお見積もりの依頼をいただいており、
順次対応している状況でございます。 申込みのやりとりをすべて郵送のみとさせていただいていることもあり、
見積もりに関しましては、保険始期日（満期日）が依頼日より2週間以上先のご契約のみをお受けしております。
先生方にはご不便をおかけして誠に申し訳ございませんが、何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

　建物所有の場合
　建物登記簿謄本、建築確認書、不動産売買契約書　など

　建物賃貸の場合
　賃貸借契約書、宅地建物取引業法に基づく重要事項説明書　など

お見積書作成後、ご登録いただいているご住所へ郵送いたします。
1週間～10日程度かかる場合もありますのでご了承ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
契約者ご希望区分
個人 法人
※会員様＝契約者様となります。法人契約をご希望の場合は、法人をご選択ください。
法人名
例）　医）社団医歯協会
日中ご連絡が取れる電話番号必須
例）090-0000-000*
郵便番号必須
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県必須
市区郡町村必須
例）千代田区神田相生町
番地必須
例）１－２－３
ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
所有状況必須
所有 賃貸（診療所のみ）
所有者のお名前
会員と同じ 会員以外
会員以外のお名前
※[会員以外]の場合はお名前を入力してください。例）医歯協　花子
建物の取得金額
例）3000
万円（※カンマ[,]区切りなし）
※ 建物のみの金額（土地代除く）を入力してください。
希望保険金額
例）3000
万円（※カンマ[,]区切りなし）
※ご不明な場合は当組合より保険金額の範囲をご提案します。
形態必須
専用住宅（戸建）
専用住宅（マンション）
医院併用住宅
医院専用
医院専用（ビル・マンション）
その他
専用住宅（戸建）の階数
※建物の階数を入力してください。例）地上 2階、地下 1階
太陽光パネルの有無
有 無
専用住宅（マンション）の階数
※建物の階数とご契約の階数を入力してください。
（建物に地下がある場合は、地下の階数も入力してください。）例）地上50 階、地下2階建ての 46, 47 階
医院併用住宅の階数
※建物の階数を入力してください。例）地上 3階、地下 2階
医院専用の階数
※建物の階数を入力してください。例）地上 4階、地下 1階
医院専用（ビル・マンション）の階数
※建物の階数とご契約の階数を入力してください。例）12 階建ての 2, 3 階
その他の建物種別
※建物の種別を入力してください。例）別荘
地震保険の希望有無
※[専用住宅（戸建）]、[専用住宅（マンション）]、[医院併用住宅] を選択された場合、ご回答ください。
不要 住宅建物のみ 家財のみ 住宅建物および家財
設備什器の希望保険金額
※[医院併用住宅]、[医院専用]、[医院専用（ビル・マンション）] を選択された場合、ご回答ください。
※レントゲンや歯科用診療台ユニットなどの医療器具・その他機械・内装です。
例）3000
万円（※カンマ[,]区切りなし）
商品製品の希望保険金額
※[医院併用住宅]、[医院専用]、[医院専用（ビル・マンション）] を選択された場合、ご回答ください。
※歯ブラシや化粧品などの患者様向けに販売している商品・原材料です。
例）30
万円（※カンマ[,]区切りなし）
家財保険の希望有無
不要 必要
家財の希望保険金額
例）1000
万円（※カンマ[,]区切りなし）
家財の明記物件の有無
※1個または1組の価格が100万円を超える貴金属・宝石・絵画・骨董品がある場合は、ありをご選択ください。
なし あり
家財の明記物件
例）ダイヤの指輪： 100万円
建物の柱の建築材料必須
コンクリート造鉄骨造（非耐火）
木造その他
鉄骨造（耐火被覆）
建物の柱の建築材料（その他）
※[その他]の場合は、材料の名称を入力してください。例）レンガ
建物構造の耐火基準
※[木造]を選択の場合は、以下を選択してください。
在来工法 耐火建築物 準耐火建築物 省令準耐火建物
建物の延べ床面積 （マンション等は戸室の専有部分の床面積）必須
※建築確認書等でご確認のうえ、ご入力ください。例）1016.5
m2（※カンマ[,]区切りなし）
建物の建築年月必須
建物の建築年月（月）必須
※築40年以上の建物については試算に制限がある場合がございます。
現在、火災保険にご加入されていますか必須
はい いいえ
ご希望の補償開始日
ご希望の補償開始日（月）
ご希望の補償開始日（日）
※依頼日より2週間以上先の日付をご入力ください。
ご希望の保険会社必須
三井住友海上（住宅）
東京海上日動（住宅）
損保ジャパン（住宅）
三井住友海上（診療所）
その他ご希望
※詳細をご記入ください。
郵便番号必須
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県必須
市区郡町村必須
例）千代田区神田相生町
番地必須
例）１－２－３
ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
診療所名（または勤務先名）
例）医歯協内科クリニック

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