お申し込みの前にご確認下さい

お申込いただいた会員様はご希望の同好会会員名簿に登録されます。
開催時期が近づきましたら開催案内をご送付いたします。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員様氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員様氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
資料をご希望の同好会必須
ゴルフ 囲碁
通信欄
※詳細をご記入ください。
郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県
市区郡町村
例)千代田区神田相生町
番地
例)1-2-3
建物名・部屋番号
例)秋葉原センタープレイスビル16階
区分
医科開業 歯科開業 医科勤務 歯科勤務
診療所名(または勤務先名)
例)医歯協内科クリニック

お問合わせ