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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービスご案内等に利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はお客様があらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
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例)医歯協
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郵便番号必須
例)1010029
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都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
番地必須
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名
例)医歯協内科クリニック
ご利用先様のお名前
例)医歯協 良子
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口座振替 振込
※口座振替をご希望で、当組合に登録口座がない場合は必要書類をお送りします。
請求書送付先区分必須
※会員様の自宅または診療所に限ります。
上記と同じ 上記と別の住所
郵便番号
例)1010029
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市区郡町村
例)千代田区神田相生町
番地
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
ウォーターサーバー種類必須
アクアスリムアクアアドバンス
アクアスリム Sアクアファブ
アクアスリム ピンクゴールド
【アクアアドバンス】カラー
※「アクアアドバンス」をご希望の場合、カラーをお選びください。
ピュアホワイトモカブラウン
ライムグリーンサンレッド
クリアブラックスカイブルー
マンダリンオレンジベビーピンク
【アクアファブ】カラー
※「アクアファブ」をご希望の場合、カラーをお選びください。
ホワイト ブラック
【アクアファブ】2年割プラン
※「アクアファブ」を選択された方のみ
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【経産婦~6歳以下のお子様がいる場合】子育てアクアプランの申込
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