【お申込】全農食品　お米

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個人情報のお取り扱いについて必須
  1. 事業者の名称、住所、代表者氏名
    東京医師歯科医師協同組合　理事長　平山洋二
    東京都千代田区神田相生町1番地秋葉原センタープレイスビル16階
  2. 利用目的等
    当組合（個人情報保護管理者　事務局長　03-3256-2101）はご記入いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービス、ご案内のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。
  3. 保有個人データの取扱に関する苦情の申出先
    開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部（03-3256-2105）までご連絡ください。
  4. 認定個人情報保護団体について
    当組合は以下の認定個人情報保護団体の対象事業者です。同協会に対象事業者における個人情報の取扱に関する苦情を申し出ることができます。
    名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会　苦情解決の申出先：認定個人情報保護団体事務局（東京都港区六本木1-9-9六本木ファーストビル内　TEL03-5860-7565/0120-700-779）
    発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報は商品発送業務のため全国農協食品(株)に提供します。全国農協食品(株)と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
会員氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
電話番号必須
例）03-3256-2101
区分必須
自宅 クリニック
郵便番号必須
例）2600000
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県必須
市区郡町村必須
例）千葉市中央区
番地必須
例）３－２－１
ビル・マンション名
例）医歯協ビル１階
クリニック名（または勤務先名）
例）医歯協内科クリニック
宛名必須
例）医歯協
姓：
宛名（名）必須
例）花子
名：全角
希望商品数
1点 2点 3点
※最大3点まで入力可能です。
ご希望の種類（1）必須
ご希望の種別（1）必須
単月 頒布会
ご希望の個数（1）必須
個
ご希望の種類（2）
ご希望の種別（2）
単月 頒布会
ご希望の個数（2）
個
ご希望の種類（3）
ご希望の種別（3）
単月 頒布会
ご希望の個数（3）
個
請求書のお届け先必須
商品お届け先と同じ住所 商品お届け先と別の住所
※会員様の自宅または診療所に限ります。
請求書お届け先区分
自宅 クリニック
請求書お届け先　郵便番号
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
請求書お届け先　都道府県
請求書お届け先　市区郡町村
例）千代田区神田相生町
請求書お届け先　番地
例）１－２－３
請求書お届け先　ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
請求書お届け先 クリニック名（または勤務先名）
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