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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご記入いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービス、ご案内のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報は商品発送業務のため全国農協食品(株)に提供します。全国農協食品(株)と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
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会員氏名必須
例)医歯協
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姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
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例)14taro@ishikyo.or.jp
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例)2600000
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都道府県必須
市区郡町村必須
例)千葉市中央区
番地必須
例)3-2-1
ビル・マンション名
例)医歯協ビル1階
宛名必須
例)医歯協
姓:
宛名(名)必須
例)花子
名:全角
希望商品数
1点 2点 3点
※最大3点まで入力可能です。
ご希望の種類(1)必須
ご希望の種別(1)必須
単月 頒布会
ご希望の個数(1)必須
ご希望の種類(2)
ご希望の種別(2)
単月 頒布会
ご希望の個数(2)
ご希望の種類(3)
ご希望の種別(3)
単月 頒布会
ご希望の個数(3)
お支払い方法必須
口座振替 振込
※口座振替をご希望で、当組合に登録口座がない場合は必要書類をお送りします。
請求書のお届け先必須
商品お届け先と同じ 商品お届け先と別の住所
※会員様の自宅または診療所に限ります。
請求書お届け先郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
請求書お届け先都道府県
請求書お届け先市区郡町村
例)千代田区神田相生町
請求書お届け先番地
例)1-2-3
請求書お届け先ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
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