2020年度 各コースのお届け内容

※表示価格は税別の金額となっております。

※商品一覧に記載の写真は、イメージです。
 実際の商品と色合いが異なる場合があります。また、食器・花器等は含みません。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービスご案内等に利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はお客様があらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
封入発送業務のため個人情報を全国農協食品㈱に委託します。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
日中ご連絡が取れる電話番号必須
例)03-3256-2101
商品お届け先郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
商品お届け先都道府県必須
商品お届け先市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
商品お届け先番地必須
例)1-2-3
商品お届け先ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
宛名必須
例)医歯協
姓:
宛名(名)必須
例)花子
名:全角
希望商品数
1点 2点
ご希望の商品(1)必須
果物(月額4,000円 送料込・消費税別) お花(月額5,320円 送料込・消費税別)
ご希望の個数(1)必須
ご希望の商品(2)
果物(月額4,000円送料込・消費税別) お花(月額4,900円送料込・消費税別)
ご希望の個数(2)
お支払い方法必須
口座振替 振込
※口座振替をご希望で、当組合に登録口座がない場合は必要書類をお送りします。
請求書のお届け先必須
商品お届け先と同じ 商品お届け先と別の住所
※会員様の自宅または診療所に限ります。
請求書お届け先郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
請求書お届け先都道府県
請求書お届け先市区郡町村
例)千代田区神田相生町
請求書お届け先番地
例)1-2-3
請求書お届け先ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
通信欄

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