【お申込】白洋舍クリーニング

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個人情報のお取り扱いについて必須
  1. 事業者の名称、住所、代表者氏名
    東京医師歯科医師協同組合　理事長　平山洋二
    東京都千代田区神田相生町1番地秋葉原センタープレイスビル16階
  2. 利用目的等
    当組合（個人情報保護管理者　事務局長　03-3256-2101）はご記入いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービス、ご案内等のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。
  3. 保有個人データの取扱に関する苦情の申出先
    開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部（03-3256-2105）までご連絡ください。
  4. 認定個人情報保護団体について
    当組合は以下の認定個人情報保護団体の対象事業者です。同協会に対象事業者における個人情報の取扱に関する苦情を申し出ることができます。
    名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会　苦情解決の申出先：認定個人情報保護団体事務局（東京都港区六本木1-9-9六本木ファーストビル内　TEL03-5860-7565/0120-700-779）
    発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報はクリーニングサービス提供のため（株）白洋舍に提供します。（株）白洋舍と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
会員氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
日中ご連絡が取れる電話番号必須
例）03-3256-2101
現在、白洋舍集配サービスご利用の有無必須
あり なし
集配担当営業所
例）秋葉原１丁目店
※ご不明な場合は入力不要です。
集配担当者氏名
例）集配太郎　さん
※ご不明な場合は入力不要です。
集配をご希望する区分必須
自宅 診療所
郵便番号必須
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県必須
市区郡町村必須
例）千代田区神田相生町
番地必須
例）１－２－３
ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
診療所名
例）医歯協内科クリニック
請求書のお届け先必須
※会員様の自宅または診療所に限ります。
集配先と同じ 集配先と別の住所
請求書お届け先郵便番号
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
請求書お届け先都道府県
請求書お届け先市区郡町村
例）千代田区神田相生町
請求書お届け先番地
例）１－２－３
請求書お届け先ビル・マンション名
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
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