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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービスご案内等に利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はお客様があらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
封入発送業務のため個人情報を㈱白洋舍に委託します。 第三者提供はありません。
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会員氏名必須
例)医歯協
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例)太郎
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例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
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例)14taro@ishikyo.or.jp
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例)03-3256-2101
現在、白洋舍集配サービスご利用の有無必須
あり なし
集配担当営業所
例)秋葉原1丁目店
※ご不明な場合は入力不要です。
集配担当者氏名
例)集配太郎 さん
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お支払い方法必須
口座振替 振込
※口座振替をご希望で、当組合に登録口座がない場合は必要書類をお送りします。
集配をご希望する区分必須
自宅 診療所
郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
番地必須
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名
例)医歯協内科クリニック
請求書のお届け先必須
※会員様の自宅または診療所に限ります。
集配先と同じ 集配先と別の住所
請求書お届け先郵便番号
例)1010029
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請求書お届け先都道府県
請求書お届け先市区郡町村
例)千代田区神田相生町
請求書お届け先番地
例)1-2-3
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例)秋葉原センタープレイスビル16階
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