ご注意事項

医療用品カタログをご希望の先生は、以下のフォームご入力のうえ送信してください。 なお、カタログご利用には商品出荷元となるメディエントランス(株)への事前登録が必要となり、 ご入力頂いた情報を当組合より同社へ提供させていただきます。下記の「個人情報について」にご同意のうえお申込みください。
  • ご利用は当組合会員の開業医の先生に限らせていただきます。 (医科向けの商品構成ですが、歯科の先生もご利用いただけます。)
  • 離島など地域によっては、一部対応できないことがございます。
  • 個人医院の場合には代表者様が組合員、医療法人様の場合には法人様が組合員であることが必要です。
  • 医薬品のマークが付いている商品は、当組合ではお取扱いできません。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービスご案内等に利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はお客様があらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
封入発送業務のため個人情報をメディエントランス㈱に委託します。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員様氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員様氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
診療所郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
診療所都道府県必須
診療所市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
診療所番地必須
例)1-2-3
診療所ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名必須
例)医歯協内科クリニック
診療所電話番号必須
例)03-3256-2101
診療所FAX番号
例)03-3256-2100
お支払い方法必須
口座振替 振込
※口座振替をご希望で、当組合に登録口座がない場合は必要書類をお送りします。
通信欄
※ご要望等がございましたらご記入ください。

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