以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報をお問い合わせへの回答と資料の送付のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はお客様があらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員様氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員様氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
日中ご連絡が取れる電話番号必須
例)03-3256-2101
半角数字(ハイフン含む)
ご希望の資料必須
JCBビジネスカード デパートカード 白衣カタログ
※デパートカードは個人会員様のみ
資料お届け先郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
資料お届け先都道府県必須
資料お届け先市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
資料お届け先番地必須
例)1-2-3
資料お届け先ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
通信欄
※ご要望等がございましたらご記入ください。

お問合わせ