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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご記入いただいた個人情報を自動車優待制度ご提供、アフターサービスおよび、ご案内等のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報は自動車優待制度の適用のため該当自動車販売会社(事務委託先含む)ならびに各社正規ディーラーへ提供します。各提携自動車販売会社と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
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例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名
例)医歯協内科クリニック
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配偶者 子供 兄弟
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例)医歯協
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氏名(名)
例)一郎
名:全角
氏名(フリガナ)
例)イシキョウ
姓:
氏名(名カタカナ)
例)イチロウ
名:全角カタカナ
郵便番号
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県
市区郡町村
例)千代田区神田相生町
番地
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
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アウディ(認定中古車・5店舗のみ)
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キャデラックフォルクスワーゲン
シボレーその他
下取り車(ヤナセのみ)
なし あり
下取り車情報(ヤナセ)
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