本ページはStellantisジャパン コーポレートディスカウントプログラム適用に必要な東京医師歯科医師協同組合の会員照会を行うためのフォームになります。
下記フォームに販売店様ならびに会員の情報を入力のうえ、照会をご依頼ください。
(照会は必ず会員ご本人様の同意を得たうえで行ってください)

なお照会に際して、「ディーラーご担当者様へ会員である旨を回答しても良いか」当組合より会員へ確認のご連絡を差し上げる場合がございます。
(事前に、ディーラーご担当者様より会員へ「医歯協から連絡が入る可能性がある旨」をお伝えいただけると幸いです)

ご依頼いただいてから原則3営業日以内に入力いただいたメールアドレス宛てにご回答いたしますが、当組合から会員へ上記確認がとれない場合、ご回答に時間を要する可能性がございます。 予めご了承ください。

お急ぎの場合は、東京医師歯科医師協同組合 購買部(03-3256-2103)までご連絡ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
  1. 事業者の名称、住所、代表者氏名
    東京医師歯科医師協同組合 理事長 平山洋二
    東京都千代田区神田相生町1番地秋葉原センタープレイスビル16階
  2. 利用目的等 当組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報をStellantisジャパン株式会社コーポレートディスカウントプログラム適用のために利用します。
    これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご入力ください。
  3. 保有個人データの取扱に関する苦情の申出先
    開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
  4. 認定個人情報保護団体について
    当組合は以下の認定個人情報保護団体の対象事業者です。同協会に対象事業者における個人情報の取扱に関する苦情を申し出ることができます。 名称:一般財団法人日本情報経済社会推進協会 苦情解決の申出先:認定個人情報保護団体事務局(東京都港区六本木1-9-9六本木ファーストビル内 TEL03-5860-7565/0120-700-779) 発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報はStellantisジャパン株式会社のコーポレートディスカウントプログラム適用のためStellantisジャパン株式会社ならびにStellantisジャパン株式会社正規ディーラーに提供します。Stellantisジャパン株式会社と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
販売店ご担当者様 氏名必須
例)営業
姓:
例)太郎
名:全角
販売店ご担当者様 氏名(フリガナ)必須
例)エイギョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)eigyo@stellantis.co.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
販売店名必須
販売店 電話番号必須
例)03-3256-2101
会員氏名必須
例)医歯協
姓:
会員氏名必須
例)花子
名:全角
会員氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
会員氏名(フリガナ)必須
例)ハナコ
名:全角カタカナ
会員生年月日必須
会員生年月日必須
会員生年月日必須
会員住所(郵便番号)必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
会員住所(都道府県)必須
会員住所(市区郡町村)必須
例)千代田区神田相生町
会員住所(番地)必須
例)1-2-3
会員住所(ビル・マンション名)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
会員電話番号必須
例)080-1234-5678
会員勤務先
例)医歯協クリニック
その他連絡事項

お問合わせ