本ページはStellantisジャパン コーポレートディスカウントプログラム適用に必要な東京医師歯科医師協同組合の会員照会を行うためのフォームになります。
下記フォームに販売店様ならびに会員の情報を入力のうえ、照会をご依頼ください。
(照会は必ず会員ご本人様の同意を得たうえで行ってください)

なお照会に際して、「ディーラーご担当者様へ会員である旨を回答しても良いか」当組合より会員へ確認のご連絡を差し上げる場合がございます。
(事前に、ディーラーご担当者様より会員へ「医歯協から連絡が入る可能性がある旨」をお伝えいただけると幸いです)

ご依頼いただいてから原則3営業日以内に入力いただいたメールアドレス宛てにご回答いたしますが、当組合から会員へ上記確認がとれない場合、ご回答に時間を要する可能性がございます。 予めご了承ください。

お急ぎの場合は、東京医師歯科医師協同組合 購買部(03-3256-2103)までご連絡ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。

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販売店ご担当者様 氏名必須
例)営業
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例)太郎
名:全角
販売店ご担当者様 氏名(フリガナ)必須
例)エイギョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)eigyo@stellantis.co.jp
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※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
販売店名必須
販売店 電話番号必須
例)03-3256-2101
会員氏名必須
例)医歯協
姓:
会員氏名必須
例)花子
名:全角
会員氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
会員氏名(フリガナ)必須
例)ハナコ
名:全角カタカナ
会員生年月日必須
会員生年月日必須
会員生年月日必須
会員住所(郵便番号)必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
会員住所(都道府県)必須
会員住所(市区郡町村)必須
例)千代田区神田相生町
会員住所(番地)必須
例)1-2-3
会員住所(ビル・マンション名)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
会員電話番号必須
例)080-1234-5678
会員勤務先
例)医歯協クリニック
その他連絡事項

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