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個人情報のお取り扱いについて必須
  1. 事業者の名称、住所、代表者氏名
    東京医師歯科医師協同組合 理事長 平山洋二
    東京都千代田区神田相生町1番地秋葉原センタープレイスビル16階
  2. 利用目的等
    当組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご記入いただいた個人情報を優待割引制度ご提供、アフターサービスおよび、ご案内等のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご記入いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。
  3. 保有個人データの取扱に関する苦情の申出先
    開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
  4. 認定個人情報保護団体について
    当組合は以下の認定個人情報保護団体の対象事業者です。同協会に対象事業者における個人情報の取扱に関する苦情を申し出ることができます。
    名称:一般財団法人日本情報経済社会推進協会 苦情解決の申出先:認定個人情報保護団体事務局(東京都港区六本木1-9-9六本木ファーストビル内 TEL03-5860-7565/0120-700-779)
    発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報は提携割引制度の適用のため(株)ヤマハミュージックリテイリング銀座店に提供します。(株)ヤマハミュージックリテイリング銀座店と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
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同意する
氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
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※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
日中ご連絡が取れる電話番号必須
例)03-3256-2101
郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
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例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
診療所名
例)医歯協内科クリニック
ご検討モデル
例)S6X
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現在検討中 3ヶ月以内 未定 その他
ご購入時期(その他)
※[その他]の場合は時期を入力してください。例)来年4月頃
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