【ご確認ください】

 

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報をご紹介制度適用のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。
発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報はご紹介制度適用のため、株式会社エム・エム・ピージー総研に提供します。株式会社エム・エム・ピージー総研と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
会員様氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員様氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
ご希望の連絡方法必須
電話
Eメール
日中ご連絡が取れる電話番号
例)03-3256-2101
半角数字
連絡ご希望時間
いつでもいい 9~12時 12時~15時 15時~18時
郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
番地必須
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
医院名
例)医歯協内科クリニック
厚生年金被保険者総数
半角数字
※加入には厚生年金被保険者が2名以上必要です。(院長含む)
導入希望制度
全員加入
選択制
未定
お問い合わせ内容必須
申込希望シミュレーションをお願いしたい
資料請求その他
詳細な説明が聞きたい
※複数選択可
その他お問い合わせ内容
ご自由にご記入ください。

お問合わせ