【お申込】登録住所・名義・口座の変更（Web受付）

住所、名義、口座の変更をご希望の場合、下記のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。
内容確認後、当組合登録ご住所に変更手続き書類をお送りします。

■ 住所、電話番号、診療所名（勤務先名）のご変更

　Web上で登録が完了いたしますので、書面のご提出は不要です。

　住所の反映まで約1～2週間程度かかります。
　当組合からの郵送物については、住所データの作成時期によって、約1～2カ月間旧住所にお届けとなることがございます。

　※事業地域外（関東・甲信越・静岡）外にご転居の場合は、組合脱退のお手続きが必要です。

 

■ 名義変更

　書面でのお手続きが必要です。後日、必要書類を郵送いたします。完了までに最大1ヶ月程度、お手続きにかかります。

　当組合では個人と法人を別人格とみなしているため、個人名義を法人名義にする変更（またはその逆）はできません。
　法人様としてサービス利用をご希望の場合は、新たに法人様名義で組合にご加入ください。

　※加入書類はこちらからご請求ください。
　※個人様・法人様それぞれ1口ずつご加入いただくことが可能です。

 

■ 口座変更

　書面でのお手続きが必要です。後日、必要書類を郵送いたします。完了までに1ヶ月程度、お手続きにかかります。

　ご変更後の口座は、会員様名義と同一名義の口座をご指定ください。
　取扱可能な金融機関はこちらからご確認ください。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須
東京医師歯科医師協同組合（個人情報保護管理者　事務局長　03-3256-2101）はご入力いただいた個人情報を会員様番号のご案内の送付のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意している場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は、企画部業務グループ（03-3256-2104）までご連絡ください。
発送委託はありません。第三者提供はありません。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
生年月日必須
例）19951015
西暦で生年月日をご入力ください
連絡先電話番号必須
お問合せ種別必須
住所・電話・医院・勤務先の変更 会員氏名（名義変更） 利用口座（引落し・振込先）
自宅・医院（現在の登録）
自宅
医院・勤務先
郵便番号（現在の登録）
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
旧住所（現在の登録）
郵送先の変更
保険関連 購買請求書 デパート請求書 配当金通知・組合報 労働保険
ご変更希望にすべてチェックを入れてください。
自宅・医院（新住所）
自宅
医院・勤務先
医院名、勤務先名（新登録）
※医院、勤務先を変更の場合には、ご入力ください。
新住所（郵便番号）
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
新住所
電話番号
例）03-3256-2104
（ハイフンをご入力ください）
名義変更（新しい名義）
※法人様の場合は法人名と理事長名を両方ご入力ください。
口座変更の対象
すべての引落し先を変更するデパート利用代金
保険（生命保険、損害保険）労働保険 事務手数料
購買（白洋舍、白衣ほか購買利用）組合配当金の振込先
※変更希望の対象にすべてチェックをして下さい

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