【お申込】登録住所・口座の変更、開業のご連絡（Web受付）

住所、口座の変更をご希望の場合、下記のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。
内容確認後、当組合登録ご住所に変更手続き書類をお送りします。

ご注意事項

住所、電話番号、診療所名（勤務先名）のご変更
  • Web上で登録が完了いたしますので、書面のご提出は不要です。
  • 当組合からの郵送物については、住所データの作成時期によって、約1～2カ月間旧住所にお届けとなることがございます。
  • 事業地域外（関東・甲信越・静岡）外にご転居の場合は、組合脱退のお手続きが必要です。
口座変更
  • 後日、必要書類を郵送いたします。完了までに最大1ヶ月程度、お手続きにかかります。
  • ご変更後の口座は、会員様名義と同一名義の口座をご指定ください。
    取扱可能な金融機関はこちらからご確認ください。
開業
  • 「賛助会員（勤務医）」が開業された場合は、加入区分を「組合員（開業医）」に切り替えていただく必要がございます。
  • 後日、必要書類を郵送いたします。
出資総額と従業員数の変更
  • 法人会員様にあたっては、資本金の額または出資の総額及び常時使用する従業員の数をご申告いただく必要がございます。
    • 設立時の出資総額が0円の場合は「0」とご入力ください
    • 常時使用する従業員とは「パート・アルバイト等呼称に関わらず期間を定めずに雇用している者」とされます。

以下の項目に必要事項をご記入後、「依頼する」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

個人情報のお取り扱いについて必須

お客様の個人情報の取扱についての詳細は当組合ホームページの「個人情報のお取扱いについて」をご覧ください。
個人情報のお取り扱いについて必須
同意する
氏名必須
例）医歯協
姓：
例）太郎
名：全角
氏名（フリガナ）必須
例）イシキョウ
姓：
例）タロウ
名：全角カタカナ
メールアドレス必須
例）14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※ご入力いただいたアドレスに受付完了のメールを送信します。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
生年月日必須
西暦
生年月日必須
生年月日必須
お問合せ種別必須
住所・電話・医院・勤務先の変更 利用口座（引落し・振込先） 開業 出資総額と従業員数の変更（法人会員のみ）
自宅・医院（新住所）
自宅 医院・勤務先
医院名、勤務先名（新登録）
※医院、勤務先を変更の場合には、ご入力ください。
医院名、勤務先名フリガナ（新登録）
全角カタカナ
※医院、勤務先を変更の場合には、ご入力ください。
郵便番号（新住所）
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県（新住所）
市区郡町村（新住所）
例）千代田区神田相生町
番地（新住所）
例）１－２－３
ビル・マンション名（新住所）
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
電話番号（新住所）
例）03-3256-2101
登録住所の追加
上記住所以外にも新しい住所を登録する
自宅・医院（新住所）
自宅 医院・勤務先
医院名、勤務先名（新登録）
※医院、勤務先を変更の場合には、ご入力ください。
医院名、勤務先名フリガナ（新登録）
全角カタカナ
※医院、勤務先を変更の場合には、ご入力ください。
郵便番号（新住所）
例）1010029
半角数字（※ハイフンなし7桁）
都道府県（新住所）
市区郡町村（新住所）
例）千代田区神田相生町
番地（新住所）
例）１－２－３
ビル・マンション名（新住所）
例）秋葉原センタープレイスビル１６階
電話番号（新住所）
例）03-3256-2101
備考欄
例）白洋舍の請求書は、クリニック宛てに郵送してください。
※ 組合からの郵送物でご指定がある場合は、詳細をこちらへご入力ください。（ご希望に添えない場合がございますので、ご了承ください）
※ 空欄の場合は今回ご入力いただいた新住所へすべての書類をお送りいたします。
名義変更（新しい名義）
※法人様の場合は法人名と理事長名を両方ご入力ください。
口座変更の対象
すべての引落し先を変更する労働保険 事務手数料
保険（生命保険、損害保険）組合配当金の振込先
購買（白洋舍、白衣ほか購買利用）クレジット決済端末サービスの振込先口座変更
デパート利用代金
※変更希望の対象にすべてチェックをして下さい
開業した医院名
法人名
資本金または出資総額
円
※0円の場合は「0」とご入力ください。
常時使用する従業員数
人

お問合わせ