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東京医師歯科医師協同組合(個人情報保護管理者 事務局長 03-3256-2101)はご入力いただいた個人情報を商品・サービスの提供、代金回収、アフターサービス、ご案内のために利用します。これらの項目は本件に必要な情報であり、ご提供いただけない場合には、本件手続を行えない可能性がございます。ご入力いただいた個人情報はあらかじめ同意いただいている場合および法令で認められている場合を除き、第三者に提供、または取り扱いを外部委託することはありません。以上にご同意のうえ、ご記入ご提出ください。本件に関する個人情報について開示・訂正等のご請求を希望される場合は総務部(03-3256-2105)までご連絡ください。発送委託はありません。ご提供いただいた個人情報は商品発送業務のため全国農協食品(株)に提供します。全国農協食品(株)と東京医師歯科医師協同組合は機密保持契約を締結しております。
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会員氏名必須
例)医歯協
姓:
例)太郎
名:全角
会員氏名(フリガナ)必須
例)イシキョウ
姓:
例)タロウ
名:全角カタカナ
メールアドレス必須
例)14taro@ishikyo.or.jp
半角文字
※上記アドレスに受付完了のメールを送信します。別のアドレスをご希望の場合は入力ください。
※メールアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
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※口座振替をご希望で当組合に登録口座がない場合は、必要書類をお送りいたします。
郵便番号必須
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県必須
市区郡町村必須
例)千代田区神田相生町
番地必須
例)1-2-3
ビル・マンション名
例)秋葉原センタープレイスビル16階
電話番号必須
例)03-3256-2101
商品番号(注文1)必須
数量(注文1)必須
のし有無(注文1)必須
不要 お歳暮 無地
商品送付先(注文1)必須
請求書送付先と同じ住所
請求書送付先と別の住所
郵便番号(注文1送付先)
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県(注文1送付先)
市区郡町村(注文1送付先)
例)千代田区神田相生町
番地(注文1送付先)
例)1-2-3
ビル・マンション名(注文1送付先)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
宛名(注文1送付先)
例)医歯協
姓:
宛名(注文1送付先)
例)花子
名:全角
電話番号(注文1送付先)
例)03-3256-2101
注文を続けますか?必須
注文を終わる
続けて注文を入力する
商品番号(注文2)
数量(注文2)
のし有無(注文2)
不要 お歳暮 無地
商品送付先(注文2)
請求書送付先と同じ住所
請求書送付先と別の住所
郵便番号(注文2送付先)
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県(注文2送付先)
市区郡町村(注文2送付先)
例)千代田区神田相生町
番地(注文2送付先)
例)1-2-3
ビル・マンション名(注文2送付先)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
宛名(注文2送付先)
例)医歯協
姓:
宛名(注文2送付先)
例)花子
名:全角
電話番号(注文2送付先)
例)03-3256-2103
注文を続けますか?
注文を終わる
続けて注文を入力する
商品番号(注文3)
数量(注文3)
のし有無(注文3)
不要 お歳暮 無地
商品送付先(注文3)
請求書送付先と同じ住所
請求書送付先と別の住所
郵便番号(注文3送付先)
例)1010029
都道府県(注文3送付先)
市区郡町村(注文3送付先)
例)千代田区神田相生町
番地(注文3送付先)
例)1-2-3
ビル・マンション名(注文3送付先)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
宛名(注文3送付先)
例)医歯協
姓:
宛名(注文3送付先)
例)花子
名:全角
電話番号(注文3送付先)
例)03-3256-2103
注文を続けますか?
注文を終わる
続けて注文を入力する
商品番号(注文4)
数量(注文4)
のし有無(注文4)
不要 お歳暮 無地
商品送付先(注文4)
請求書送付先と同じ住所
請求書送付先と別の住所
郵便番号(注文4送付先)
例)1010029
半角数字(※ハイフンなし7桁)
都道府県(注文4送付先)
市区郡町村(注文4送付先)
例)千代田区神田相生町
番地(注文4送付先)
例)1-2-3
ビル・マンション名(注文4送付先)
例)秋葉原センタープレイスビル16階
宛名(注文4送付先)
例)医歯協
姓:
宛名(注文4送付先)
例)花子
名:全角
電話番号(注文4送付先)
例)03-3256-2103
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